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füllen sie folgendes formular aus und wir senden ihnen in kürze eine machbarkeitsanalyse über einen lasereingriff (LASIK, LASEK, PRK) an ihren augen zu:

anrede

vorname

nachname

strasse

plz

ort

geb.-datum

telefon zuhause

telefon arbeit

handy

fax

e-mail

fehlsichtigkeit

 

 kurzsichtig

 

 weitsichtig

kurz-/weitsichtigkeit in dioptrien

rechts

links

astigmatismus in dioptrien

rechts

links

bei achse

rechts

links

sehschärfe in %

rechts

links

sie tragen

 

 eine brille

 

 kontaktlinse

haben sie trockene augen

 

 ja

 

 nein

schielen sie

 

 ja

 

 nein

haben sie allergien

 

 ja

 

 nein

haben sie augenerkrankungen

 

 ja

 

 nein

sind in ihrer familie augenerkrankungen bekannt

 

 ja

 

 nein

haben sie rheuma, diabetes, herzerkrankungen

 

 ja

 

 nein

vertragen sie ihre brille / kontaktlinse

 

 ja

 

 nein

haben siich ihre brillenwerte in den letzten 2 jahren um mehr als 1dpt verändert

 

 ja

 

 nein

haben sie entzündete augen

 

 ja

 

 nein

wann stört ihre brille / kontaktlinse am meisten

warum stört sie ihre brille / kontaktlinse

ihre (haupt)beruflichen tätigkeiten sind

ihre hobbies sind

wie sind sie krankenversichert

 

 gesetztlich

 

 privat

wünschen sie kontakt zu gelaserten patienten

 

 ja

 

 nein

ihr letzter augenarztbesuch

ihr augenarzt

wie sind sie auf uns aufmerksam geworden

weitere bemerkungen an uns

 
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